Sla navigatie over

 

Klik hier om in te loggen | Wilt u zich afmelden als deelnemer klik dan hier

Inschrijfformulier E-panel

Stap 1 van 4

Personalia

Wat is uw e-mailadres:

Wat is uw geboortejaar:

Wat is uw geslacht: Man Vrouw

In welke gemeente woont u:

Wat zijn de eerste 4 cijfers van uw postcode:

Bent u, of (één van) uw ouders, buiten Nederland geboren?
Ikzelf en mijn beide ouders zijn in Nederland geboren
Ik zelf ben buiten Nederland geboren
Eén of allebei mijn ouders zijn buiten Nederland geboren

Huishouden / woonsituatie

Heeft u een partner waarmee u samenwoont?
Ja
Nee

Heeft u kinderen die bij u inwonen?
Ja, alle kinderen jonger dan 18 jaar
Ja, alle kinderen ouder dan 18 jaar
Ja, kinderen zowel ouder en jonger dan 18 jaar of 18 jaar
Nee

Hoe is uw woonsituatie?
Ik woon zelfstandig
Ik woon zelfstandig met ondersteuning (thuiszorg e.d.)
Ik woon begeleid/huur via een instelling (bijv. IMW, GGZ)
Ik woon in een beschermde woonvorm
Ik woon tijdelijk niet zelfstandig (wegens opname)
Ik woon niet zelfstandig (in een instelling met verzorging)
Anders, te weten


Pagina afdrukkenTip 'n ander